各種書類ダウンロード
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各種書類ダウンロード

楽しく安全に海を楽しんでいただくために、参加者様の健康状態について事前にご確認をお願いいたします。健康状態でご不安な点がある場合は、ご参加当日までにご相談ください。

病歴がある場合医師の診断が必要な場合もございます。病歴に「はい」がついた場合はショップまでご相談いただくか、直接担当医にご相談の上、医師の診断書を取得してください。

ご参加予定のコースによってご記入いただく書類が異なりますので、参加予定のコースをご確認の上ご記入をお願いいたします。

シュノーケルにご参加の場合

シュノーケルコースにご参加のお客様は、下記の書類をダウンロードの上、ご記入をお願いいたします。

シュノーケル免責同意書
シュノーケル病歴 / 診断書

ご記入方法

各書類を必ず全てお読みいただき、ご理解いただいた上でご記入ください。
※参加者氏名・署名については必ず参加者様本人がご記入ください。

■免責及び危険引受同意書

「施設名」はプルメリアダイビングサービスとご記入ください。

※未成年者様の場合は、必ず「親又は保護者署名」の欄に保護者様本人の署名が必要です。

■シュノーケル病歴 / 診断書

病歴の有無の各項目に全て「はい」「いいえ」のチェックをつけてください。

もし「はい」が一つでもある場合は事前にショップまでご連絡いただき、必要な場合は「医師の診断」を受けて診断書のご記入をお願いいたします。

※未成年者様の場合は、必ず「親又は保護者署名」の欄に保護者様本人の署名が必要です。
※病歴に「はい」がひとつもない場合、もしくはショップにご相談いただき医師の診断が不要な場合は「医師記入欄」は不要です

ダイビングに参加の場合

ダイビングコースにご参加のお客様は、下記の書類をダウンロードの上、ご記入をお願いいたします。

■体験ダイビングに参加の場合

シュノーケル免責同意書
シュノーケル病歴 / 診断書
ダイビング免責同意書
ダイビング病歴 / 診断書

■ファンダイビングに参加の場合

ダイビング免責同意書
ダイビング病歴 / 診断書

■ライセンス取得コースに参加に場合

ダイビング危険の告知書
イビング病歴 / 診断書

ご記入方法

各書類を必ず全てお読みいただき、ご理解いただいた上でご記入ください。
※参加者氏名・署名については必ず参加者様本人がご記入ください。

■免責及び危険引受同意書

「施設名」はプルメリアダイビングサービスとご記入ください。

※未成年者様の場合は、必ず「親又は保護者署名」の欄に保護者様本人の署名が必要です。

■シュノーケル病歴 / 診断書

病歴の有無の各項目に全て「はい」「いいえ」のチェックをつけてください。

もし「はい」が一つでもある場合は事前にショップまでご連絡いただき、必要な場合は「医師の診断」を受けて診断書のご記入をお願いいたします。

※未成年者様の場合は、必ず「親又は保護者署名」の欄に保護者様本人の署名が必要です。
※病歴に「はい」がひとつもない場合、もしくはショップにご相談いただき医師の診断が不要な場合は「医師記入欄」は不要です

■ダイビング病歴 / 診断書

病歴確認の各項目の左側に、短い線があります。その上に「Yes」か「No」をご記入下さい。

もし「Yes」が一つでもある場合は事前にショップまでご連絡いただき、必要な場合は「医師の診断」を受けて診断書のご記入をお願いいたします。

※未成年者様の場合は、必ず「親又は保護者署名」の欄に保護者様本人の署名が必要です。
※病歴に「Yes」がひとつもない場合、もしくはショップにご相談いただき医師の診断が不要な場合は「医師記入欄」は不要です

PLUMERIA SCUVA DIVING
代表インストラクター
Shion(しおん)

通算ダイブ2,000本以上、免許認定100人以上。15歳からダイビングを始め、今では国内外を問わずに飛び回っています。いろんな活動を通して皆さんに海の魅力、伊豆の魅力を伝えていきます!

Contact

ご予約・お問い合わせ

  • ダイビングのご予約時には病歴/診断書に目を通し、ご自身の健康状態を確認してください。万が一健康状態に不安がある場合には、ご予約前にご相談ください。
  • ご予約日の前日以降のキャンセルはキャンセル料がかかります。(前日キャンセル料50%、当日キャンセル料100%)
  • お問い合わせフォームからのご予約は1週間以上前にお願いいたします。1週間以内のご予約の場合は、お電話、Instagram、もしくはLINE公式アカウントからご予約をお願いいたします。
  • 初回の男性だけのご予約・ご利用は、ご紹介の場合のみ受付させていただきます。ご予約・お問い合わせの際にご紹介者様のお名前をご記入ください。(2回目以降のご利用はご紹介なしでもご利用いただけます。)

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    ※1週間以内のご予約の場合は、LINE公式アカウントからご予約をお願いいたします。

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